Specijalne pomoćne metode uz IVF kod problema u nidaciji

Nidacija (primanje embriona u materici) je odlučujući momenat pri nastajanju trudnoće. Embrio mora da ostvari kontakt sa sluznicom materice (endometrijem), a ona mora biti u odgovarajućem stanju pripravnosti, kako bi ovaj kontakt uopšte mogla dopustiti. Nažalost mnogi pokušaji vještačke oplodnje zakažu upravo u ovoj fazi primanja embriona u materici. Zbog toga nam je izuzetno bitno, da našim pacijentima možemo ponuditi sve savremene medicinske postupke, koji doprinose prevazilaženju ovoga problema.

Einnistungsversagen

Ponavljajući izostanci nidacije

O ponavljajućim izostancima nidacije („repeated implantation failure“ – RIF) se govori kada u okviru in vitro fertilizacije (IVF) više puta u matericu budu vraćeni embrioni dobrog kvaliteta, a trudnoća i pored toga nikako ne nastupa. Uzroci mogu ležati u embrionima ili u problemima od strane materice, odnosno miljea u materici.

I) Pročitajte više o uzrocima i dijagnostici

– Embrionalni problemi

Najčešće promjene, koje zahvataju embrione, su genetske anomalije. Kroz spoznaje, koje smo dobili zahvaljujući preimplantacijskoj dijagnostici  (PID, PGD),  znamo da 30-90% oplođenih jajnih ćelija sadrži poremećaje u nasljednom materijalu. Ovi procetni koreliraju ponajviše sa starošću majke.

Spermatozoidi međutim mogu takođe da nose poremećaje u genetskom materijalu (DNA fragmentacije).

Zadebljanje i povećana čvrstoća ovojnice jajne ćelije mogu predstavljati problem kod izvlačenja embriona iz iste (hatching), te na taj način onemogućiti nidaciju i nastanak trudnoće.

– Problemi sa matericom

Organski poremećaji u materici mogu biti urođeni (anatomske anomalije, septumi, uterus duplex itd.) ili stečeni (miomi, polipi, priraslice i sl.).

Za uspješnu trudnoću je osim toga neophodan uravnotežen imuni sistem. Imunološki problemi mogu zato biti razlog i za izostanak same nidacije.

Hormonalna stimulacija i adekvatna reakcija sluznice u materici, na Estrogene a nakon ovulacije na Gestagene, takođe su dalji  ključni preduslovi za primanje embriona u materici i nastupanje trudnoće.

II) Koje nam dijagnostičke mogućnosti stoje na raspolaganju?

– Genetski pregled pacijenata (muškarca i žene)

– Posebne pretrage spermatozoida  (DNA fragmentacija, sposobnost vezivanja za Hialuron)

– Isključivanje eventualnih infekcijskih oboljenja

– Histeroskopija (operativni pregled materice iznutra)

– Imunološki pregled

– Pregled zgrušavanja krvi

III) Specijalne metode kod recidivirajućeg (ponavljajućeg) izostanka nidacije

Rješavanje problema u nidaciji nam je izuzetno bitno, pa smo se specijalizovali na ovome području i nudimo našim pacijentima mnogobrojne metode liječenja, koje imaju za cilj povećati ratu nidacija, a samim tim i ratu trudnoća. U te dodatne metode spadaju npr.:

« Assisted Hatching » (Pomoć pri izvlačenju iz jajne ovojnice), nidacijska šprica i nidacijska kiretaža, « lijepak » za embrione (Embryoglue), FertiGrow ili ispiranje materice sa seminalnom plazmom odnosno hormonom trudnoće (hCG). Tako nam vrlo često uspijeva da ostvarimo trudnoću i kod parova koji su prethodno imali više neuspješnih pokušaja. Mi svakodnevno uvodimo najnovija naučna saznanja u našu  praksu, a sprovodimo i vlastite naučne studije na našem institutu. U nastavku možete pročitati detaljne informacije o pojedinačnim, navedenim, medicinskim postupcima.

1) Pomoć pri „izvlačenju“ iz jajne ovojnice (Assisted Hatching)

Izostanak trudnoće može, između ostalog, biti uzrokovan i jednom prečvrstom ovojnicom jajne ćelije („Zona hardening“).

Mi kontrolišemo jajčanu ovojnicu i možemo, ukoliko je to potrebno, kroz stvaranje jednog otvora (mjesto na kome ovojnica treba da popusti) potpomoći “izvlačenju” embrija iz jajčane ovojnice = „assisted hatching“ (AHA).

Slijedeće Pacijentice mogu profitirati od Assisted Hatching-a:

– Starije od 37 godina

– Sa povišenim vrijednostima hormona FSH na početku liječenja

– Sa oslabljenim kvalitetom embriona

– Sa embrionima koji imaju zadebljalu ovojnicu (takozvana zona pellucida)

– Sa prethodnim pokušajima, koji nisu doveli do cilja

Pomoć pri “izvlačenju” može se ostvariti putem raznih tehnika:

  • Mehanička pomoć pri “izvlačenju” putem mikromanipulacije staklenom iglom
  • „varenje“ ovojnice jajne ćelije sa kiselinom (Thyrodski rastvor)
  • Laserska pomoć pri “izvlačenju”
      • pomoću laserskih zraka u direktnom kontaktu
      • pomoću uvezanog laserskog svjetla provedenog kroz mikroskopske leće

Video LAH

2) Nidacijska šprica (Einnistungsspritze)

Bitnu ulogu u procesu nidacije igraju hormoni. Pokazalo se da davanje jednog centralnog hormona iz Hipotalamusa, u vrijeme nidacije, povećava šansu za nastajanje trudnoće. Mi smo zato davanje nidacijske šprice, kao prvi institut, uveli u našu rutinsku terapiju. Taj GnRH hormon si pacijentice daju same ujutro, šestog dana nakon vađenja jajnih ćelija, u obliku jednostavne subkutane šprice.

Pacijenticama koje su imale jako puno jajnih ćelija, prijeti opasnost od takozvane hiperstimulacije, koju ova šprica može dodatno da pogorša. To je kolektiv pacijentica, kojima ne preporučujemo nidacijsku špricu.

3) Nidacijska kiretaža (Einnistungscurettage)

Mnogobrojne internacionalne studije pokazuju, da jedna minimalna kiretaža sluznice materice, u ciklusu prije same terapije, povećava ratu trudnoća. Ova mini kiretaža se obično radi oko 14. dana ciklusa, prije samog starta hormonske stimulacije za IVF. Iako nakon mini kiretaže uslijedi sasvim normalno menstruacijsko krvarenje, dejstvo traje i u stimulacijskom ciklusu, koji slijedi nakon mini kiretaže.

Nidacijska kiretaža se ne može porediti sa standardnom kiretažom, jer se pri nidacijskoj kiretaži zagrebe samo  jedan mali djelić sluznice u materici. Za pacijentice su bolovi jedva osjetni i uporedivi sa bolovima kod uzimanja PAP-brisa. Ipak, nidacijsku kiretažu ne nudimo kao standardni postupak svim, nego samo pacijenticama sa problemima i poteškoćama pri nidaciji. Razlog tomu je da se radi o iako malom, ipak operativnom zahvatu, od kojeg samo određene pacijentice profitiraju.

4) Lijepak za embrione (Embryoglue)

„Lijepak za embrione“ je zapravo jedan specijalni medijum za transfer embriona, koji treba da im olakša prihvatanje za zid materice. Konzistencija „lijepka za embrione“ slična je konzistenciji tečnosti, koju luči sluznica materice te sadrži jedan jako bitan sastojak,  Hialuron. Ovaj medijum se obavije kao zaštita oko embriona, a svojom ljepljivošću olakšava ostvarivanje kontakta između embriona i sluznice materice.

Kako bi na vlastitom kolektivu pacijentica potvrdili svjetska iskustva uradili smo i vlastitu studiju sa 114 pacijentica. U studiji su učestvovale pacijentice, koje su imale više bezuspješnih pokušaja ili slabiji kvalitet embriona. Kao rezultat ove studije možemo „lijepak za embrione“ preporučiti pacijenticama:

  • Starijim od 35 godina sa najmanje 2 pokušaja, pri kojima nije došlo do nidacije
  • Parovima sa slabijim kvalitetom embriona, neovisno o starosti žene

5) E-Motion

Ova metoda se zasniva na tome, da kroz primjenu ljuljuškanja kulture sa embrionima u IVF laboratoriji, povećava ratu trudnoća.

Pretpostavka je, da se pozitivni efekat ove metode bazira na 2 mehanizma:

–  Kroz pokretanje za vrijeme in vitro kulture u laboratoriju, embrioni bivaju podraženi i stimulisani na bolji razvoj, što kao posljedicu ima i bolju ratu nidacija i trudnoća.

–  Lagano ljuljuškanje embriona, potpomaže bolju cirkulaciju potrebnih hranjivih sadržaja u medijumu, te olakšava odbacivanje onih nepotrebnih.

Već prijašnja istraživanja su isključila negativne uticaje ove metode.

Ko smije da učestvuje?

Na učesće u ovoj studiji su srdačno pozvane sve pacijentice, koje rede postupak ICSI oplodnje.

Kako možete da se prijavite za učešće?

U okviru samog liječenja možete pismeno dobiti sve detaljne informacije o ovoj studiji. Ukoliko se odlučite za učesće, potrebno nam je da potpišete, da ste sve informacije shvatili i da želite učešće u studiji. Nakon toga naše saradnice iz IVF laboratorija će provjeriti, da li su i svi medicinski preduslovi za vaše učešće u studiji ispunjeni.

6) ERA-Test (Određivanje implantacijskog prozora)

Jedan od bitnih preduslova za primanje embriona (implantaciju) je prihvatljivost endometrijuma (sluznice u materici). Embrio se zapravo samo u jednom kratkom vremenskom priodu može primiti u materici, i to je najčešće između 19. i 21. dana ciklusa (5-7 dana nakon ovulacije). Ovaj vremenski period zato nazivamo „implantacijski prozor“.

Kod 25% pacijentica, sa problemima u nidaciji posmatramo jedan takozvani, pomjereni implantacijski period. Dijagnostika je moguća pomoću ERA testa (ERA= Endometrial Receptivity Array). Na osnovu ovog testa moguće je ustanoviti odstupanja od prosječnog implantacijskog perioda i sprovesti embriotransfer u povoljnijem trenutku, te povećati ratu trudnoća.

Da bi se uradila ERA dijagnostika potrebna je jedna minimalna biopsija tkiva sluznice, za vrijeme predviđenog embriotransfera, pomoću jednog tankog katetera.

Rezultati ERA Testa

Ukoliko je endometrijum „receptivan“, to znači, da je sluznica materice u tom periodu sposobna da prihvati embrio. Transfer embriona može u naradnom ciklusu biti urađen u ovom periodu.

Ukoliko endometrijum „nije receptivan“, to znači da je implantacijski period pomjeren. U tom slučaju je potrebno pomoću daljih biopsija ustanoviti, kada je zapravo vaš individualni idealan trenutak za transfer embriona.

7) Fertigrow

Kod IVF postupka može izostati uspjeh  ukoliko sluznica materice nema odgovarajući kvalitet (dabljina, slojevitost, sposobnost prihvatanja oplođene jajne ćelije). Studije iz Amerike pokazuju da „G-CSF“ optimalno potpomaže nidaciju i opstajanje trudnoće. Pokazalo se da ispiranje materice sa G-CSF pomaže izgradnji i pripremi sluznice te doprinosi većoj rati nidacija.

Mi smo od 2011 godine etablirali ovu metodu, kao prvi laboratorij u Evropi i nudimo je parovima, kod kojih i pored većeg broja transfera nije došlo do nidacije. Primjenu Fertigrow-a preporučujemo kod slijedećih indikacija:

– Nedovoljna debljina endometrijuma (sluznice u materici) < 6-7 mm, kod više pokušaja

– Stanje poslije više kiretaža nakon ranih i kasnih pobačaja

– Izostanak nidacije kod najmanje 2 prethodna pokušaja

– Kod pacijentica sa Ashreman sindromom

– Kada ostale metode nisu dovele do poboljšanja (npr. terapija Estrogenima)

Fertigrow se pomoću tankog katetera ušprica u matericu za vrijeme vađenja jajnih ćelija. Postupak je vrlo jednostavan, bezbolan i ne zahtijeva nikakve dodatne termine.

8) Multi-Lipid Infuzija

Kod pacijenata kod kojih se pri imunološkom pregledu pokaže povećan broj takozvanih „ćelija ubica“ Intralipid predstavlja vrlo obećavajuću modernu terapijsku opciju. Intralipid je jedna emulzija pripremljena na biljnoj osnovi od zrna soje. Daje se u obliku intravenozne infuzije i poznata je iz oblasti hirurgije, gdje se već godinama rutinski uspješno primjenjuje kod pacijenata, nakon operativnih zahvata. Intralipid smanjuje aktivnost prirodnih ćelija ubica. U mnogobrojnim studijama se pokazalo da se pomoću ove terapije povećava ne samo rata trudnoća nego i broj poroda, što je na kraju ono najbitnije.

Kada se preporučuje intralipid u okviru IVF-a?

– Povečan broj prirodnih ćelija ubica

– Ponavljajući pobačaji i takozvane „biohemijske trudnoće“ bez poznatog uzroka

– Autoimuna oboljenja npr. štitnjače Hashimoto (Hašimoto) tireoidizam

– Problemi sa zgrušavanjem krvi

Pravo vrijeme/ broj potrebnih infuzija

Intralipid ne djeluje odmah pa je potrebno, da se prva infuzija primi već u ciklusu prije IVF postupka, a druga, na dan vađenja jajnih ćelija. U mnogobrojnim studijama se pokazalo, da kod 99% pacijentica prirodne ćelije ubice bivaju suzbijene jednu sedmicu nakon 2. infuzije. U slučaju trudnoće, terapija se može nastaviti sa redovnim infuzijama u razmaku od 4 sedmice, do 12. sedmice trudnoće.

9) Ispiranje materice sa seminalnom plazmom (SPS)

Studije su pokazale, da postoji pozitivno dejstvo određenih sastojaka ejakulata na primanje embriona u materici i nastanak trudnoće. U tu svrhu se jedan dio ejakulata – seminalna plazma oslobođena od ćelijskih dijelova – pomoću tankog katetera ušprica u matericu neposredno nakon vađenja jajnih ćelija. Mi smo u saradnji sa našim centrima u inostranstvu primijetili porast rate trudnoća kod primjene ove metode i preporučujemo je parovima, kod kojih i pored više transfera, nije došlo do nidacije i trudnoće. Do sada nismo posmatrali nikakve komplikacije u okviru ove metode. Blage upalne reakcije sluznice materice ne mogu u potpunosti biti isključene, ali najčešće protiču bez ikakvih tegoba.

VAŽNO: Ova metoda je preporučljiva samo parovima, kod kojih postoji dobar kvalitet embriona. Ona ne pomaže ukoliko je već u prethodnim pokušajima bilo primijećeno, da se embrioni ne razvijaju adekvatno, te ako je broj jajnih ćelija i embriona ukupno jako malen.

10) Ispiranje materice hormonom trudnoće (hCG-Spülung)

Prethodne studije kao i jedna aktuelna studija pokazuju porast rate trudnoća, ukoliko se sprovede ispiranje materice sa hormonom trudnoće, neposredno nakon vađenja jajnih ćelija.

Dejstvo hormona trudnoće na matericu se objašnjava kroz:

      • Pozitivni efekat na imunološku toleranciju sluznice preme embrionu
      • Popravlja se prokrvljenost sluznice
      • Poboljšava se sposobnost površinskih ćelija da prihvate embrio
      • Smanjuje se tendencija materice ka kontrakcijama, koje bi mogle dovesti do odbacivanja embriona
      • Porasta broj receptora hormona trudnoće u sluznici materice, a ovaj hormon igra vodeću ulogu pri nidaciji

Ispiranje materice sa 500 jedinica hCG-a radi se neposredno nakon vađenja jajnih ćelija i integrisano je u ovaj postupak. Nisu vam dakle potrebni nikakvi dodatni termini. Do sada nisu posmatrane nikakve komplikacije kao posljedica ispiranja materice sa hCG hormonom, niti postoje predpostavke, da bi ovaj postupak u bilo kom smislu mogao da šteti embrionima.