Hyperinsulinämie

Durch eine Gewichtsreduktion kommt es bei adipösen PCOS Patientinnen zu einer Verbesserung der Hyperinsulinämie. An der ersten Stelle in der Prävention des metabolischen Syndroms steht deshalb eine ausführliche Beratung aller Patientinnen über die Bedeutung einer gesunden Ernährung sowie einer sportlichen Betätigung.

In den letzten Jahren wurden viele Diätregime für die Behandlung von übergewichtigen PCOS-Patientinnen empfohlen. Bisher hat sich allerdings keine Diät als eindeutig besser als die Anderen  durchsetzen können.

Oft empfohlen wird eine Low-Fat Reduktionsdiät oder eine kohlenhydratarme Low-Carb Diät. Low-Fat and Low-Carb Diätregime unterscheiden sich bezüglich der Wirkung auf die Insulinresistenz nicht, entscheidend ist das Ausmaß der Gewichtsreduktion. Allerdings führen kohlenhydratreiche und fettarme Diäten (Low-Fat) oft zu einem ungünstigen Fettstoffwechsel im Körper. Daher haben sie für  Frauen mit metabolischem Syndrom und möglicherweise auch für die PCOS-Patientinnen eher nachteilige Auswirkungen. Eine weitere Option stellt die Diät mit einem niedrigen Glykämischen Index (GI) der Kohlenhydrate dar, die so genannte LOGI-Diät (Low-Glycemic-Index Methode). Zu einer Besserung der Compliance von Patientinnen kann man zum Begin der Therapie auch Antiadiposita oder bei einer Dyslipidämie auch Lipidsenker einsetzen.

Hyperinsulinämie wird allerdings auch bei schlanken hyperandrogenämischen Patientinnen als eine von der Adipositas unabhängige und für PCOS spezifische Komorbidität beobachtet. So kam es zum Einsatz der „insulin-sensitising-drugs“ zur Therapie des PCOS.  Die zwei häufigsten Medikamentengruppen, die zu diesem Zweck verwendet werden, sind Biguanide (Hauptvertreter Metformin) und Glitazone (Thiazolidindione).

Metformin

Metformin ist ein orales Antidiabetikum, dessen hauptsächliche Wirkmechanismen auf einer verminderten hepatischen Glukoneogenese und einer Erhöhung der peripheren Insulinsensitivität beruhen. Aufgrund der (allerdings minimalen) Gefahr einer  Laktatazidose darf Metformin nicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen (KI falls Serumkreatinin > 1,3 mg/dl bzw, GFR unter 60 ml/min) und anderen schweren akuten Krankheitszuständen eingesetzt werden. Gegenanzeigen für die Metforminbehandlung sind weiterhin schwere Lungenkrankheiten, Fastenkuren, Behandlung mit Tetracyclinen oder geplante Operationen bzw. Untersuchungen mit Röntgenkontrastmittel. Wegen einer möglichen Malabsorption empfiehlt sich eine Zufuhr von Vitamin B6, B12 und Folsäure während der Metforminbehandlung.

Die häufigste Nebenwirkung sind gastrointestinale Beschwerden (Durchfall)  sowie gelegentlich ein metallischer Geschmack im Mund. Um denen entgegenzuwirken, sollte Metformin einschleichend dosiert werden (Beginn mit 500mg täglich, Erhöhung alle 3-5 Tage um je 500mg). Bei einer Dosierung von 1,5g kann die Wirksamkeit der Therapie durch das Einsetzen ovulatorischer Zyklen und durch die Besserung des Hyperandrogenismus nach 3 Monaten validiert werden. Sollte der Therapieerfolg ausbleiben, kann die Dosis auf bis zu 2-2,5g pro Tag gesteigert werden (Bruno RV et al. 2007).

Erste Studien mit Metformin gehen auf das Jahr 1994 zurück. Velazquez EM et al. konnten an 26 amenorrhöischen PCOS-Patientinnen zeigen, dass eine 8-wöchige Therapie mit 1500mg Metformin täglich nicht nur zu einer Verbesserung der Insulininsensitivität und der Hyperandrogenämie führte, sondern bei einem Drittel der Teilnehmerinnen den Zyklus normalisierte und immerhin zu 3 spontan eingetretenen Schwangerschaften führte. Metformin erhöht die Insulinsensitivität, senkt die Androgene, führt zu mehr Ovulationen und auch zu einer höheren Schwangerschaftsrate (Palomba S et al. 2005). Zwei ältere Metaanalysen (Lord JM et al. 2003 und Kashyap S et al. 2004) zeigten eine signifikante Zunahme der Ovulationsrate unter Metformintherapie verglichen mit Plazebo oder keiner Behandlung. Eine neuere Metaanalyse von 17 Studien zeigte ebenfalls einen signifikanten Anstieg der Ovulationsrate unter Metformintherapie im Vergleich zum Plazebo (Creanga A et al 2008).

Die Gruppe der Patientinnen mit Kinderwunsch, für die Metformin einen besonderen Vorteil bringen könnte, ist noch nicht abschließend definiert und die Datenlage ist insgesamt noch sehr kontrovers. Die Mehrlingsgefahr unter einer Monotherapie mit Metformin ist allerdings nicht erhöht. Falls bei einer jungen Patientin mit PCOS also nur ein latenter Kinderwunsch besteht, könnte Metformin alleine auch als erste Therapie eingesetzt werden.