Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus ist eine chronische erbliche Stoffwechselkrankheit, die durch einen absoluten (Typ 1) oder einen relativen (Typ 2) Insulinmangel verursacht wird. Die Prävalenz manifester Diabetiker in Europa und den USA beträgt ca. 7,5%.

In Gegensatz zum Typ 1 DM, der junge Menschen und Kinder betrifft und meistens mit einer typischen Symptomatik bei der Erstdiagnose einhergeht, macht der Typ 2 DM (Alterszucker) wenig Beschwerden und kann sogar jahrelang persistieren, bevor er diagnostiziert wird.  Die Entwicklung ist schleichend. Die Vorstufen eines Diabetes mellitus Typ 2 sind eine gestörte Glukosetoleranz (IGT= Impaired Glucose Tolerance) und IFG (Impaired Fasting Glucose). Diabetes mellitus führt zur Veränderungen an den Blutgefäßen und am Nervensystem, die nur durch eine frühzeitige Diagnose und adäquate Behandlung verhindert werden können.

Am Anfang der Pathogenese steht die Insulinresistenz mit konsekutiver Hyperinsulinämie. Bei den PCOS Patientinnen ist die Hyperinsulinämie eine häufige Erscheinung.

Die Zusammenhänge zwischen PCOS und DM 2 sind seit langem bekannt. Adipositas sowie eine belastende Familienanamnese erhöhen zusätzlich das Risiko für die PCOS Patientinnen,  an einem DM Typ 2 zu erkranken.

Therapie

In der Therapie des Typ II Diabetes mellitus steht eine Änderung des Lebensstils mit Diät und körperlicher Betätigung an der ersten Stelle. Hilft diese Behandlung nicht, sind orale Antidiabetika (Biguanide, Disaccharidase Hemmstoffe, Glitpine, Inkretinmimetika, Thiazolidinedione und/oder Sulphonylharnstoff-Präparate etc.) und schließlich Insulin erforderlich. Bei einem absoluten Insulinmangel – Typ 1 Diabetes mellitus – ist von dem Anfang an eine Insulintherapie angezeigt. Die Behandlung soll durch einen erfahrenen Diabetologen geführt werden.

Kinderwunsch und Diabetes mellitus

Eine humangenetische Beratung bezüglich der Risiken für die Kinder, auch an einem Diabetes mellitus zu erkranken, sollte angeboten werden. Numerische Chromosomenaberationen kommen nicht gehäuft vor, allerdings ist das Frühabortrisiko erhöht und von der präkonzeptionellen Stoffwechseleinstellung abhängig. Ebenso abhängig von der präkonzeptionellen Stoffwechsellage ist das Fehlbildungsrisiko der Kinder von Typ 1-  und Typ 2-Diabetikerinnen. Das Risiko ist um das 4 fache (8,8%), verglichen mit der Allgemeinbevölkerung, erhöht. Die häufigsten Fehlbildungen betreffen das Herz und die herznahen Blutgefäße, Neuralrohrdefekte und multiple Fehlbildungen. Das kaudale Regressionssyndrom ist insgesamt selten (Prävalenz bei Diabetikerinnen 1,3/1000). Die Fertilität ist bei einer guten Einstellung der Insulinwerte meistens nicht eingeschränkt.

Zu empfehlen ist eine Substitution mit 400-800µg Folsäure/ Tag, bereits 4 Wo vor der Schwangerschaft bis zur vollendeten 12. SSW, um die Neuralrohrdefekte und die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildungen zu verhindern. Wegen der häufigen Koinzidenz der Schilddrüsenfunktionsstörungen ist auf eine ausreichende Jodprophylaxe mit 200µg Jodid/Tag sowie eine jodreiche Ernährung zu achten.

Der HbA1c Wert sollte bei den Diabetikerinnen, die eine Schwangerschaft planen, bereits vor der Schwangerschaft ideal eingestellt werden und < 7% oder noch besser < 6,5% betragen. Damit sind die Chancen, ein gesundes Kind zu gebären, am größten.

Die Schwangeren mit Typ 2 DM müssen bereits präkonzeptionell oder, sobald eine Schwangerschaft festgestellt wird, von den oralen Antidiabetika auf Insulintherapie umgestellt werden, falls die Umstellung der Ernährung nicht ausreicht.

Zu bedenken ist allerdings, dass im ersten Trimenon das Risiko für mütterliche Hypoglykämien erhöht ist, d.h., dass der Insulinbedarf niedriger wird! Der Insulinbedarf steigt erst ab dem 2. Trimenon kontinuierlich an und fällt dann zum Zeitpunkt der Geburt relativ schnell wieder ab.

Gestationsdiabetes

Oft entwickelt sich erst in der Schwangerschaft ein so genannter „Gestationsdiabetes“. Per Definitionem handelt es sich hierbei um eine Störung der Glukosetoleranz, die erstmalig während der Schwangerschaft festgestellt wurde. Die mittlere Häufigkeit des Gestationsdiabetes beträgt ca. 4 Prozent der Schwangeren. Die Behandlung in der Schwangerschaft gestaltet sich analog zu der Behandlung von Patientinnen mit einem präexistenten Diabetes mellitus.

Risiken für die Schwangere sind vor allem eine erhöhte Rate an Harnwegsinfekten, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie/Eklampsie, erhöhte Sectio Rate sowie die Rate an operativen vaginalen Entbindungen. Das Risiko für Gestationsdiabetes in den folgenden Schwangerschaften beträgt 50% (Major C et al 1998). Das Risiko, in den 10 Jahren nach der Schwangerschaft einen manifesten Diabetes mellitus zu entwickeln, liegt bei diesen Patientinnen bei 40-50% (O`Sulivan J.  1989).

Therapie des GDM

Nach der Diagnose IGT oder GDM muss die Patientin unverzüglich zu einer ambulanten Diabetes-Schwerpunkteinrichtung überwiesen werden. Wichtig ist vor allem die Schulung der Patientin zu Selbstkontrollen der Blutzucker- und Harnaceton-Werte. Die kapillären Blutglukosewerte sollen nüchtern 95 mg/dl, eine Stunde nach der Mahlzeit 140 mg/dl nicht überschreiten und unter Insulintherapie präprandial 60 mg/dl nicht unterschreiten. Die Behandlung erfolgt in der Hand des erfahrenen Diabetologen mit zumindest zweiwöchentlicher Kontrolle der Blutzuckerprotokolle .

In der Therapie steht an der ersten Stelle eine Ernährungsumstellung. Der Kalorienbedarf pro Tag beträgt 30 kcal/ kg Körpergewicht. Bei einem BMI > 27 kg/m² vor der Schwangerschaft 25 kcal/kg KG (ADA 2000). Der Kohlenhydratanteil in der Ernährung soll 40% der Tageskalorien nicht unterschreiten (Major C et al. 1998).

Sind die Sollwerte durch Diät und körperliche Aktivität nicht zu erreichen, ist eine Insulintherapie indiziert. Hier werden kurzwirksame Insulinanaloge und humane Verzögerungsinsuline eingesetzt. Meistens wird die intensivierte, nach Blutglukose-Messergebnis dosisadaptierte, Insulintherapie durchgeführt.

Regelmäßige Ultraschallkontrollen (monatlich) ermöglichen eine Diagnose von Makrosomie und von fetalen Fehlbildungen.

Die Entbindung soll in diabetologisch erfahrenen Kliniken mit Neonatologie erfolgen. Das Überschreiten des Entbindungstermins, insbesondere bei Patientinnen unter Insulintherapie, ist zu vermeiden!