Metabolisches Syndrom

Das Wohlstandssyndrom entwickelt sich zu einem immer größeren Problem in unserer Gesellschaft. Ein Überfluss an Nahrungsmitteln und die gleichzeitige Abnahme der Bewegung und der körperlichen Aktivität führen unweigerlich zu einem Übergewicht. Von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) werden zunehmend auch Kinder und Jugendliche betroffen. Insbesondere gefährlich ist dabei die abdominale, stammbetonte Fettsucht, die mit einem erhöhten Risiko für die metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen einhergeht. In den USA ist bereits jeder zweite Erwachsene im Alter über 50 Jahre vom metabolischen Syndrom betroffen (Alexander CM, Landsman PB et al. 2003). Die Prävalenz steigt bis zum 60. Lebensjahr weiter an.

Bereits in den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde ein gemeinsames Auftreten der typischen Symptome Hypertonie, Hyperglykämie und Hyperurikämie von den Schweden Kylin  und Maranon beschrieben. Die entscheidende Rolle der Adipositas in diesem Zusammenhang wurde 1956 vom Franzosen Vague deutlich erkannt, der eine Habituseinteilung in den androiden und gynoiden Typ einführte.

Definition und Diagnostik

Des metabolischen Syndroms wurde 1981 von  Hanefeld M und Leonhardt W folgendermaßen beschrieben:

„Gemeinsames Vorkommen von: Fettsucht, Hyper- und Dyslipoproteinämie, maturity onset Diabetes mellitus (Typ 2), Gicht und Hypertonie, verbunden mit erhöhter Inzidenz an arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen, Fettleber und Cholelithiasis, das bei Überernährung und Bewegungsmangel auf dem Boden einer genetischen Disposition auftritt.“

In den letzten Jahren wurden verschiedene Definitionen des metabolischen Syndroms mit genauen Angaben der Grenzwerte für die einzelnen Komponenten ausgearbeitet (WHO 1999, NCEP ATPIII 2002). Dies erschwert leider die Vergleiche zwischen den zahlreichen Studien, die jeweils eine andere Definition benutzen. International Diabetes Federation  (IDF) hat deshalb 2005 eine modifizierte Definition erbracht, die die viszerale (androide) Adipositas als Hauptmerkmal des metabolischen Syndroms festlegt. Viszerale Adipositas wird als Taillenumpfang von ≥ 80 cm bei der Frau und ≥ 94 cm beim Mann definiert.

Das Metabolische Syndrom wird nach dem „Konsensus der International Diabetes Federation“ aus dem 2005 durch folgende Kriterien definiert (Alberti KG et al Lancet 2005).

  • Androide Adipositas – Taillenumfang ≥ 80 cm Frauen; ≥ 94 cm Männer

plus 2 der folgenden Befunde:

  • Triglyzeride > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l) o. Therapie
  • HDL-Cholesterin ↓: < 50 mg/dl Frau (1,29 mmol/l), < 40 mg/dl Mann (1,04 mmol/l) oder Therapie
  • Hypertonus (sys. > 130 mmHg, diast > 85 mmHg) o. Therapie
  • Plasmaglukose nüchtern > 100 mg/dl (5,6 mmol/l) bzw. Typ II DM

– bei Werten > 100 mg/dl ist oGTT empfohlen

Nach dem „National Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults“ (NCEP-ATP-III) wird die Diagnose gestellt, wenn mindestens drei der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind:

  • Abdominelle Fettverteilung, bestimmt durch einen Bauchumfang von über 102cm bei Männern oder über 88 cm bei Frauen,
  • Serumtriglyzeride von über 150 mg/dL,
  • HDL-Cholesterin von unter 40 mg/dL bei Männern bzw. < 50 mg/dL bei Frauen,
  • Blutdruck von 130/85 mmHg oder mehr,
  • Nüchternblutzucker von über 110 mg/dL (oder Vorliegen von Diabetes Typ 2).

In der Pathogenese des metabolischen Syndroms und seiner Einzelkomponenten wird der Insulinresistenz eine besondere Rolle zugeschrieben. Ein Zusammenspiel zwischen den  Umweltfaktoren, genetischer Disposition sowie eine Bahnung bereits während der Fetalzeit und der Kindheit werden vermutet.

Bei der androiden Adipositas sind prodiabetogene Adipokine typischerweise erhöht, während Adiponectin  absinkt. Zur prodiabetogenen Gruppe der Adipokine gehören Leptin, TNFα, Interleukin 6 und  Resistin, Acute-phase Serum Amyloid A (ASAA) während Adiponectin ihre Wirkung antagonisiert und dadurch eine protektive Rolle spielt.  Der gestörte Haushalt der Fettzellhormone ist mit einer subklinischen chronischen Endzündung assoziiert. Es besteht demnach eine starke Korrelation zwischen Leptin und TNFα einerseits und hsCRP, PAI und Monozytenadhäsionsmolekülen auf der anderen Seite. Es ist nicht ausgeschlossen, dass eine chronische, subklinische Inflamation den primären Risikofaktor für die Entstehung des metabolischen Syndroms darstellt.

Das metabolische Syndrom ermöglicht dank des klassischen Phänotyps oft eine Blickdiagnose und ist in seiner Vollausprägung sehr einfach festzustellen. In einer leichten Form sollte bei vorhandenen Risikofaktoren (Familienanamnese, PCOS) eine Kontrolle des Hüfte-Taille-Quotienten, des Blutdrucks, der Blutfette und der Zuckerwerte (anhand des oGTT) veranlasst werden. Zur Ergänzung der Diagnostik bietet sich eine Oberbauchsonographie (Fettleber) sowie die Bestimmung der Intima-Media-Dicke durch eine Duplexsonographie der Aa. carotides zum Nachweis von atherosklerotischen Veränderungen.

Ein Großteil der PCOS Patientinnen ist übergewichtig und weist die typische androide Form der Fettverteilung auf. Fast regelmäßig haben diese Frauen auch eine Insulinresistenz, die mit Hilfe vom HOMA Index sehr einfach erfasst werden kann. Ca.  30% der PCOS Patientinnen haben bereits bei der Erstvorstellung beim Arzt eine gestörte Glukosetoleranz. Die Zusammenhänge zwischen dem PCOS und dem Metabolischen Syndrom werden auch durch die Tatsache bekräftigt, dass Typ II Diabetikerinnen, aber auch Frauen mit Gestationsdiabetes in der Anamnese überdurchschnittlich oft Poyzystische Ovarien im Ultraschall aufweisen. Auch Dyslipidämie und Hypertonie, erhöhte PAI und Fibrinogenwerte werden signifikant häufiger bei den PCOS als im Vergleichkollektiv festgestellt. Die Präeklampsierate beträgt bei PCOS Patientinnen bis zu 30%.

Das Metabolische Syndrom stellt nach wie vor den Hauptrisikofaktor für die koronare Herzkrankheit dar (Talbott E et al. 2001) und soll möglichst  rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Seine Prävalenz ist im PCOS Kollektiv um das 2 bis 4 fache höher als im Vergleichskollektiv (LJ Moran et al 2010). Auch schlanke PCOS Patientinnen zeigten nach dieser aktuellen Metaanalyse eine erhöhte Prävalenz an IGT (gestörte Glukosetoleranz) und am metabolischen Syndrom.

Unser Ziel muss deshalb sein, die Entstehung des Metabolischen Syndroms in diesem Risikokollektiv durch die adäquate Aufklärung und Beratung, zu verhindern! Selten jemand hat eine so gute Gelegenheit dafür wie die Frauenärzte, die bereits sehr junge Frauen mit PCO-Syndrom in ihren Ordinationen betreuen.

Therapie des metabolischen Syndroms

In der Therapie des metabolischen Syndroms steht an der ersten Stelle eine Änderung des Lebensstils. Leider ist die Compliance gerade bei der Klientel der sog. Stoffwechselpatientinnen enttäuschend schlecht. Oft ist außerdem die physische Aktivität durch die Begleiterkrankungen oder andere Umstände beträchtlich eingeschränkt. Eine medikamentöse Therapie ist manchmal unumgänglich.

Adipositas. Für die Therapie der Adipositas bietet sich  der intestinale Lipaseinhibitor Orlistat an. Orlistat führt nicht nur zu einer Besserung der Blutfette, sondern kann  zu einer Senkung der Diabetesinzidenz, bei Patientinnen mit IGT, um 37% führen (Torgerson JS et al. 2004).

Gestörte Glukosetoleranz. Eine wichtige Rolle in der Therapie der gestörten Glukosetoleranz spielt das Biguanid Metformin, welches bei den PCOS Patientinnen seit den 90er Jahren letzten Jahrhunderts regelmäßig eingesetzt wird. Metformin scheint aber auch die anderen Facetten des Metabolischen Syndroms wie die Hypertonie und Dyslipidämie positiv zu beeinflussen. Eine aktuelle Studie aus UK zeigt weiterhin signifikante Besserung der Serum Amyloid A (ASAA) Werte unter Metformintherapie, was auf einen positiven Einfluss auf die chronische Inflammation und konsekutiv das kardiovaskuläre Risiko vermuten lässt (Tan BA et al 2010).

Diabetes mellitus Typ II. Eine weitere medikamentöse Therapieoption des Diabetes mellitus Typ II stellen Insulinsensitizer wie „Glitazone“ oder PPAR-γ-Agonisten dar. Neben einer signifikanten Verbesserung der Insulinempfindlichkeit wird auch eine andere Reihe pathogener Faktoren wie Mikroalbuminurie, Hyperfibrinolyse, Dyslipidämie sowie chronische Entzündung günstig beeinflusst. Medikamente wie α-Glukosidasehemmer , Sulfonylharnstoffe, kurzwirksame Insulinsekretagoga (Glinide), Gliptine oder Insulinanaloga senken die  postprandialen Blutzuckererhöhungen sowie den Nüchternblutzucker.

Hypertonie. In der Therapie der Hypertonie sind ACE-Hemmer die Mittel der ersten Wahl, weil sie Glykämielage günstig beeinflussen und eine nephroprotektive Wirkung zeigen. (Scheen AJ 2004). Bei Unverträglichkeit zeigen AT1-Blocker eine ähnlich gute Wirkung. Bei Frauen im gebährfähigen Alter bzw. bei Kinderwunsch sind ACE Hemmer und AT1 -Blocker wegen möglicher fetaler Missbildungen kontraindiziert.

Prävention kardiovaskulärer Ereignisse. Cholesterinsynthese (CSE)-Hemme r(Statine) sind nach wie vor die Mittel der ersten Wahl zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse. Zu dieser Gruppe gehören Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin sowie mit höhrer Potenz  Atovastatin und Rosuvastatin, Weiterhin kommt es unter Statintherapie auch zu einer Besserung der Marker einer chronischen Inflammation und der endothelialen Dysfunktion (hsCRP, Il-1ß,Il-6, TNF-a, sVCAM). Manche Autoren berichten außerdem von einer Besserung der Hyperandrogenämie, einer Reduktion des Ovarvolumens und sogar von einer Normalisierung von Menstruationszyklen unter Statinbehandlung bei PCOS-Patientinnen (AJ Duleba et al. 2010).

Patientinnen mit koronarer Herzkrankheit. In der Behandlung von Patientinnen mit koronarer Herzkrankheit sind ß-Blocker meistens unumgänglich, können allerdings eine Verschlechterung der Stoffwechsellage und eine Gewichtszunahme hervorrufen (Jacob S et al. 1998). Dies ist bei neueren Betablockern wie Carvedilol, Nebivolol und Bisoprolol nicht der Fall. In solchen Fällen kann gelegentlich auf Carvedilol umgestiegen werden.

Diuretika wie Torasemid oder  Hydrochlorothiazid sollten erst dann eingesetzt werden, wenn durch 2 andere Antihypertensiva zu keiner ausreichenden Einstellung der Blutdruckwerte gekommen ist, da sie einen Anstieg der Diabetesinzidenz verursachen können.

Wegen der Komplexität de metabolischen Syndroms und seiner Einzelkomponenten sollten möglichst Medikamente eingesetzt werden, die in Kombination eine synergistische Wirkung haben. Die Behandlung soll in der Hand erfahrener Internisten durchgeführt werden.

Empfehlungen der  DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose

Eine medikamentöse Behandlung der Gestationshypertonie sollte erst bei anhaltenden Blutdruckwerten von ≥ 170 mmHg systolisch und /oder ≥ 110 mm Hg diastolisch begonnen werden bzw.ei präexsistenter Hypertonie, Nierenerkrankungen oder Diabetes mellitus bei Blutdruckwerten > 160/100 mm Hg. Eine Einstellung der medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein. Die Therapie dient einer Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen (zerebrale Blutungen). Zur wirksamen Prophylaxe der Eklampsie ist eine zusätzliche Gabe von Magnesium i.v. erforderlich.

Patientinnen mit Hypertonie und Kinderwunsch sollen mit Medikamenten behandelt werden, die mit Schwangerschaft vereinbar sind. Zu berücksichtigen ist, dass es in der ersten Schwangerschaftshälfte zu einem physiologischen Blutdruckabfall kommt so dass ggf. eine Dosisreduktion oder Absetzen der Medikamente bei chronischen Hypertonikerinnen möglich ist.

Das Mittel der ersten Wahl ist

       –    Alpha Methyldopa.

Eingeschränkt geeignet sind:

– Nifedipin (nicht indiziert im 1 Trimenon wegen teratogener Effekte im Tierversuch)
– Selektive ß1-Blocker – erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion (Metoprolol als Mittel der ersten Wahl)
– Dihydralazin – Reflextachykardie, Kopfschmerzen, Tachyphylaxie
Nicht geeignet sind: Diuretika, ACE Hemmer, Angiotensin AT1-Hemmer, sowie alle andere Antihypertensiva.